知道么,手术可以治疗糖尿病

本报见习记者 陈晶

2017-11-15期06版

■新闻背景

11月14日是世界糖尿病日。目前,我国糖尿病患者发病率为10.6%,人数达1.3亿。值得注意的是,目前每3个成人中,就有1个人处于糖尿病前期,成为糖尿病“后备军”。而这其中,大多数为超重、肥胖型人群,如果不加干预,将极大地增加他们糖尿病的患病率。

■约访专家

戴晓江:广州市中医药大学金沙洲医院副主任医师

吴良平:广州军区广州总医院主任医师

代谢手术可治疗2型糖尿病已有百年历史

吴良平:早在1925年,《柳叶刀》杂志就曾刊登过一篇文章,文中描述了一例对消化性溃疡患者进行胃肠手术的病例,医生发现胃肠手术对糖尿病有治疗效果。随后类似的相关报道也层出不穷。1982年,美国北卡罗来纳大学外科医师Pories偶然发现减肥手术在有效减重的同时可以治疗2型糖尿病。1995年,Pories经过14年临床跟踪观察后发布研究成果:减重手术对肥胖2型糖尿病“治愈率”高达83%,从而开创了外科手术治疗2型糖尿病的新途径。2016年,全球首部由多个国际糖尿病组织参与制定的《代谢手术治疗2型糖尿病联合指南》正式发布,《Nature》杂志同步发表了相关评论,述评这部里程碑性的指南将对全球糖尿病治疗可能发生的重大影响。

代谢手术联合内科管理的治疗效果优于常规药物控制和生活方式控制

吴良平:《代谢手术治疗2型糖尿病联合指南》指出,糖尿病是一种胃肠道疾病(胃肠道是人体最大的内分泌器官),而不是传统意义上的胰岛细胞功能障碍导致的疾病。那么,通过代谢手术中最常用的胃旁路手术就可以治疗糖尿病,这是又一个通过外科手术治疗功能性疾病的范例。

最初,外科医生认为胃旁路手术治疗2型糖尿病的机理只是简单的控制饮食和减轻体重,经过临床和基础研究后才发现,术后胃肠道激素和肠道菌群的改变发挥了更加重要的作用,胃肠激素的变化减少了胰岛细胞的凋亡,并改善和恢复了残存胰岛细胞功能甚至再生。根据2017年最新发表在《新英格兰医学杂志》上的权威报道,代谢手术术后12年,2型糖尿病的完全缓解率仍有50%,远远超过了传统治疗方法(饮食、药物、中医中药治疗等)。

戴晓江:代谢手术相对传统内科治疗有什么优势呢?肥胖2型糖尿病通过代谢手术,在3~5年内,80%的患者可摆脱药物依赖性,保持血糖正常;代谢手术可以显著降低糖尿病患者远期并发症风险,大大降低心血管事件,如微血管和大血管的风险可下降1/2~1/3左右;60%~80%糖尿病患者通过手术,可完全缓解糖尿病伴发的高血压、高血脂、脂肪肝及睡眠呼吸暂停综合征等症状甚至恢复正常;代谢手术还可降低13种恶性肿瘤发生风险,如肺癌、乳腺癌、结肠癌等;从卫生经济学角度来说,一次性代谢手术费用远远低于长期内科治疗,5~10年内手术治疗费用和内科治疗费用相当,更为经济有效。其次,它对高危型人群(超重、肥胖型患者)可以起到很好的预防性作用,降低78%的糖尿病患病风险。

随着微创外科技术及快速康复外科的进步,代谢手术通过4个0.5~1.0cm的小切口在腹腔镜下完成。手术过程仅100分钟左右,术后第一天可下床活动,5天左右可出院。它具有安全性高(手术并发症风险为3.4%,甚至低于腹腔镜下胆囊切除术)、创伤小、出血量少、手术时间短和恢复快的优势。

胰岛细胞储备良好的肥胖2型糖尿病患者适合代谢手术

戴晓江:通过代谢手术治疗糖尿病有严格的手术适应症,不是每个患者都适合。代谢手术适应于16~65岁、病史少于15年、胰岛细胞储备功能良好的肥胖2型糖尿病患者。《代谢手术治疗2型糖尿病联合指南》明确指出:对于BMI(体重指数)〉32.5kg/㎡的糖尿病患者,代谢手术是首选的治疗方式。对于BMI(体重指数)在27.5~32.5kg/㎡之间,内科治疗无效或对内科治疗耐受性差的糖尿病患者,推荐使用代谢手术。

47岁的朱女士,山东人,患2型糖尿病15年,是位不折不扣的“糖奴”,体重最高时达180斤。患病十几年来,每天需要通过控制饮食、服用降糖药、皮下注射胰岛素来稳定血糖。随着病史的延长,胰岛细胞慢慢被破坏,降糖药越用越多,剂量也越来越大,但血糖始终控制不佳,从最开始的二甲双胍和消渴丸,再到多种药物联合用药,最后只能每日皮下注射胰岛素150单位,效果仍不理想。入院后诊断为2型糖尿病、脂肪肝、高尿素血症,哮喘4年,空腹血糖12mmol/l,餐后2小时血糖达到了24.8mmol/l,出现了视物模糊、蛋白尿等糖尿病的相关并发症。由于长期的高血糖,导致她出现多种妇科病且经久不愈。糖尿病的长期困扰,让她痛苦不堪。2013年9月,在尝试各种方法无果后,朱女士来到我院进行腹腔镜下胃旁路术手术治疗,术后空腹血糖5.3mmol/l,餐后两小时血糖6.1mmol/l。术后第7天完全停药,血糖指数在不用胰岛素和药物干预下恢复到了正常范围以内。目前,已完全摆脱了降糖药和胰岛素,糖化血红蛋白长期〈6.1%。

代谢手术是一个系统工程,术后长期的健康管理更重要

戴晓江:随着对代谢手术的不断认识,减重及糖尿病外科医生都会强调术后长期管理的重要性。对于肥胖2型糖尿病患者而言,术后恢复期的管理很重要。需要专业的团队(内科医生、营养师和健康管理师)对术后患者进行长期跟踪和指导,督导患者重建良好的饮食生活习惯,目的主要是便于医生掌握术后患者情况,是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗,监测是否有肥胖症的相关并发症的出现。同时,监测有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏,以便及时作出治疗上的调整。

其次,对于接受手术的患者必须认识到:良好的饮食生活方式是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善,同时又能补充必需的营养,避免不适。

患者在日常饮食中需注意,饮用足量的液体,进食足够的蛋白质。由于代谢手术是消化道重建,某些维生素的吸收会有所下降,所以必须长期补充必需的维生素和微量元素(钙剂和铁剂)。建议患者:(1)低糖、低脂、低热量饮食;(2)避免过度进食;(3)缓慢进食,每餐大约20~30分钟;(4)细嚼慢咽,避免过于坚硬或大块的食物;(5)首先进食富含蛋白质的食物,避免高热量的食物;(6)保证每日足量液体的摄入,避免碳酸饮料;(8)避免辛辣刺激性食物,如辣椒、茶、咖啡、烟酒等。

吴良平:如果术后身体出现不适,还需进行必要的药物治疗和心理辅导。如果患者长期出现烧心、反酸的症状,可适当给予抑制胃酸及保护胃黏膜的药物;如果在进食后出现呕吐,那么首先患者要反思自己进食时是否过快、过多,或者食用了一些不易消化的食物所致,这种情况可通过改变进食习惯来缓解;但是在改变饮食习惯后,患者仍出现严重的呕吐或者体重进行性下降,那么则需要回到医院进行消化道造影或者胃镜检查,目的是要明确是否出现吻合口狭窄,对于一般的狭窄通过胃镜进行扩张即可解决问题,不必太过担忧。此外,还有一些患者术后排便次数可能会增加或排气较多,这是由于胃转流手术后消化道重建后出现的正常情况,患者不用太过紧张,随着时间的延长,这种情况会慢慢缓解,不会对生活造成太大影响。

总之,代谢手术应用越来越广泛,越来越多的肥胖2型糖尿病患者接受了外科手术治疗。代谢外科治疗需要联合多学科的参与,包括外科、内分泌科、营养科、护理等,只有形成了规范的诊疗流程和完善的团队合作,才能最终减少患者并发症的发生率和改善临床结局。